引言：评估、需求、资源

　　《国家卫生服务和社区照顾法案》（1990）给地方当局分配了为个体老年人提供社区照顾评估、协调和服务提供的领导责任，并强调当局有责任对老年照顾进行全方位的评估，这样的评估对于个体而言是有必要的。在本书的引言部分已经强调了综合评估在社区照顾安排中举足轻重的地位。在个体服务接受者的层面，综合评估能够带动资金和资源系统的运转，并且通过照顾者和服务使用者的共同参与推动实施。在社区照顾计划的层面，关于个体满足或未被满足的需求以及对照顾水平评估的数据收集，是推进计划向前的关键因素，也能促进服务的创新从而更好满足当地居民的需求。

　　专业实践的不足

　　评估一直是社会工作、社会服务以及健康照顾的基石。评估和诊断在过程中的关键性表现在它能够提升干预方法以满足个体需求，改善个体的状况，而这一方面已经在整个社会服务和医疗照顾的专业训练和实践中得到证明。然而，有证据表明，与其他群体相比（如儿童），老年服务实践缺乏统一的评估标准。罗琳（1985）的研究发现，社会工作者与居家照顾的职业治疗师之间在评估的范围和内容上存在非常大的差异。不仅如此，她还发现即使是同一专业群体中的不同工作人员，采用的评估标准也不尽相同。有些工作者只关注获取资源的资格，另外一些工作者则更愿意承担不局限于特定服务选项的更广阔的评估。研究表明，一般情况下老年人的状况评估只限于特定需要服务的项目，并应护工、全科医生或者第三方的要求开展评估，由未经训练的辅助工作人员开展，特别是在一些社会服务部门（米恩斯，1981；布莱克等，1983；鲍尔，1986）。同时，关于老年人医疗和照顾的评估质量也备受批评，保健医生等医护人员趋向于将老年期的患病视为年迈的必然结果，因此他们的医疗需求可以不被视为合法的需求。这个问题的部分原因在于缺少专业的关于老年人评估实践的共识。关于良好评估实践的高水平专业知识和模型是存在的，只是仍局限于部分地区并且缺乏特色。多学科交叉的多元评估模型在地方、区域及国家层面缺乏发展的推动力，而这部分在儿童和家庭方面发展较快（卫生部，1991b）。

　　老年工作评估体系缺乏发展和传播，在一定程度上进一步反映出老年人在医疗和福利机构的专业和组织文化中地位较低。这些反过来可以追溯社会中普遍存在的年龄歧视，这种价值观已经渗透到社会和政治思维当中，相比其他群体，老年人被视为不重要、需求少或更乏味的一个群体。

　　评估实践的发展和提升基于反歧视原则，因此要面对一系列特定的困难：

　　• 需求导向的评估模型相对缺乏；

　　• 很少建立与老年人相关的跨学科合作模型；

　　• 老年医疗与社会服务机构的等级地位较低；

　　• 缺乏关于老年发展的专业共识和理论知识，缺乏关于老年人良好生活质量要素的认识；

　　• 不愿意将风险的概念应用于老年人，造成对一般风险和虐待的识别和评估能力低。

　　上述各种问题的出现在四家被社会服务视察团选中做试点调查的机构中，希望通过这个调查形成关于多学科交叉的老年评估体系(卫生部，1989b)。建立这个多学科的小组进行评估体系开发工作经历了相当多的困难，但并没有能够形成一个满足所有社区照顾需求的评估计划，尤其是在多元性、照顾者参与和以需求为导向方面更加不足。

　　评估实践的新纪元？

　　从表面上看，社区照顾立法的需要在传统视角上发生了相当大的转变，在过去老年评估有许多局限，属于资源导向，缺乏多学科交叉的理论、实践基础和方法。新的评估体系建立的实施原则已经确定。首先，这个评估体系需要是全面的，是多元学科交叉的、需求导向的，并要对申请人进行“全面评审”（卫生部，1991a：5），而不应该仅仅关注服务使用者对现有方案的适应程度。其次，当地的权威机构有责任确保所有的需求都被考虑在内，包括住房、健康、经济、就业、教育等其他需求，因此评估体系需要是多学科交叉的。最后，服务使用者和照顾提供者的参与，及其在评估过程中要遵循的原则是贯穿评估体系与其立法的。而这三项原则，即需求导向、多学科交叉及服务使用者和照顾者的参与，能够多大程度体现在社区照顾的评估中取决于一系列因素。

　　其中一个关键问题是我们如何定义需求，因为这不是一个绝对的概念，而是依赖于某些相对的关系，在一些国家和地方还具有政治意义。需求的定义包含客观的部分（需求的定义是与特定的标准联系起来的，例如最低收入）和主观的部分，这可能需要将用户的观点纳入到评估过程中。因此，需求的定义是复杂的，它在老年评估中的有效应用确实需要对老化与老年发展形成更为明确的共识，并对老年人持有肯定态度。需求的定义只是与这样一种知识体系以及对情境的预期有关，也就是在这样的情境下个体老年人可以得到积极的评估。所以，我们的首要任务是发展一个以需求为主导的方法，并尽可能将其应用于建立一个汇集知识和方法的机构的过程中。不过，有些方面也显示可能会受到后续官方谨慎观点的消极影响，例如确定“评估的目的在于提升服务质量”，要求必须存在一个“评估者和服务提供者相互理解和尊重”的指标（卫生部，1991a：14）。同时，我们好像还缺乏对需求发现（需求评估）和需求满足（服务的提供和管理）的明确区分。尽管我们设想这两阶段是分开的，但其他的政策建议者主张评估者和护理提供者为同一人。同时，在我们试图形成一个需求评估模式时，如果忽视资源的有限性也会导致问题的产生，尤其是在评估者成为照顾提供者的情况下，这个问题我们将在第九章详细探讨。这里，我们将评估当做一项专业活动，探讨评估的程序、实施规则和不同的层次。我们会考虑反歧视性评估的原则，提出一个概念化和操作化相结合的对老年人及其照顾者的综合评估框架，并通过案例研究发现实践过程中出现的问题，并在最后，对实施过程中的反歧视原则的落实进行讨论。